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國家醫療保障局近日正式印發《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》）。這份被業界視為強化醫保基金監管的關鍵舉措的政策文件，正加速在全國范圍內部署落實。
《通知》聚焦定點醫療機構準入、藥品耗材規范采購、醫保基金支付、機構退出機制等核心環節，著力構建覆蓋全流程、穿透式的監管體系，精準回應當前醫保基金使用中的突出風險點與管理難點。文件更罕見的公開點名無錫虹橋醫院、重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等欺詐騙保典型案例，向所有定點醫療機構發出強烈的合規警示信號。
這份《通知》傳遞了哪些關鍵政策導向？醫療機構又應重點關注哪些監管升級要點？
一、政策深化：從框架到細則，三大核心升級
相較于２０２１年實施的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，本次《通知》在監管精細化程度、操作流程規范等方面實現了顯著突破：
１． 嚴把準入關
《通知》在納入方面提出合理確定定點醫療機構資源配置、細化申報條件、規范執行醫藥服務價格、加強新納入機構管理四大舉措。同時， 資質審核重點強調＂掛證＂禁令，堵住資質造假漏洞。
２． 強化退出機制
四類＂一票否決＂式嚴重違規行為：無資質人員冒名行醫、編造病歷／虛假處方、誘導協助虛假就醫、隱匿銷毀醫學文書或集體串供等拒不配合檢查行為。此規定將醫療機構對診療記錄的規范管理提升至合規運營的核心地位。
３． 過程管理規范細化
智能監管常態化運行，強化大數據在履約核查與智能審核中的應用；明確費用審核、落實預付金政策要求；推動藥品和耗材平臺采購，對＂無碼不采＂＂無碼不付＂提出要求。
二、６個月輔導期：新機構的＂生死試用期＂
《通知》創新性地為新納入醫保定點的醫療機構設立了「６ 個月政策輔導期」，此階段超越過渡期概念，是實質性的監管觀察與能力建設關鍵期：
異地結算受限：除區域醫療中心外，原則上不開通異地就醫結算服務，引導機構優先提升本地化服務能力與合規水平。
動態退出機制：輔導期內違規，情節較輕者延長輔導期６個月（整改不到位不予續簽），情節嚴重者直接解除協議。
重點監控領域：醫保部門將點對點強化醫保法規培訓及違法違規典型案例警示教育，特別針對新機構易發的數據上報不規范、結算錯誤等問題。
三、監管到人：落地＂駕照式記分＂
更讓醫務人員神經緊繃的是＂駕照式記分＂制度的全面鋪開，要求醫院動態維護更新醫生、藥師等關鍵崗位人員的醫保支付資格信息，個人違規記分將直接影響醫院。
重慶、湖南等多地自２０２５年３月起已開始實施 ＂駕照式記分＂，以湖南為例，一個自然年度內記分累計達到１２分，從次月起終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案；單次記分為１２分，從次月起終止醫保支付資格，終止之日起３年內不得再次登記備案。記分將穿透個人執業全鏈條，實現 ＂一處失信，處處受限＂。
本次《通知》并非孤立施策，而是與近年醫保政策形成協同效應。從要求申報機構上傳全國醫保信息平臺影像結果，到推進按病種付費改革、落實藥品追溯碼應用，均與《按病種付費醫療保障經辦管理規程（２０２５ 版）》《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》等文件一脈相承，體現了 ＂嚴納入、強監管、促協同＂ 的改革邏輯。
當監管的視野既覆蓋機構整體運營，又精準聚焦至每一張處方背后的執業者，合規管理已超越基礎要求，成為醫療機構可持續發展和獲取醫保資源的核心競爭力。固守＂抓大放小＂僥幸思維的機構，將在日益常態化的＂飛行檢查＂等監管手段下面臨出局風險；而率先構建全員、全流程、嵌入式醫保合規管理體系的醫療機構，將在醫保基金的戰略性購買與資源配置中獲得更廣闊的發展空間。
本次改革的底層邏輯清晰而堅定：醫保基金只為合法、規范、有價值的醫療服務支付，而合法合規是定義價值的首要前提。
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